경기도 의왕시 봇들로 50(포일동) T.02)3470-8200 F.02)3471-3492														검 토
시 험 의 뢰 서														처리기간
														일
의뢰기관	회 사 명								대 표 자
	주 소
	전 화								팩 스
	핸 드 폰								이 메 일 (세금계산서발행)
NO	시료명				□제조일자 □유통기한	제조번호				□중량 □수량			시험항목 *법정항목일 경우 유형 기록
시험방법			☐ 식품공전 ☐ 기타( )				성적서 용도				☐ 참고용 ☐ 제출용 ☐ 기타( )
성 적 서			☐ 국문 ( )부 ☐ 영문 ( )부				성적서 전달				☐ 우편 ☐ 인편 ☐ 팩스
			☐ KOLAS ☐ 비 KOLAS
성적서 수령 주소
특이사항
								위와 같이 시험을 의뢰합니다.
								년 월 일
								의뢰인 (서명)
한국식품과학연구원장 귀하
안내사항	■ 최초 의뢰 또는 변경 시에는 사업자등록증(사본)을 제출하여 주십시오. ■ 수수료가 완납되어야 접수되며, 시험 진행 후에는 수수료를 반환하지 않습니다. ■ 시험 완료 후 잔여 시료는 폐기됩니다.
시료상태			☐ 이상 무 ☐ 이상 유 ( )				시료보관				☐ 상온 ☐ 냉장 ☐ 냉동
수 수 료

KA-LQPF-08-01(00)