경기도 의왕시 봇들로 50 (포일동) T. 02)3470-8200 F. 02)3471-3492												고객지원팀장
화장품			시험·검사 의뢰서 ☐ 국내제조화장품 ☐ 수입화장품									처리기간
												일
의뢰인	회 사 명						대 표 자
	주 소
	전 화				팩 스
	핸 드 폰				이 메 일(계산서용)
시료명 (제품명)
시험항목			☐ 규격적부(일반화장품) ☐ 규격적부(기능성화장품) ☐ 일부항목
제품유형				용량/중량				검 체 수
제조번호(Lot.)				☐제조일 ☐수입일				유효기한
의뢰목적			☐ 품질검사 ☐ 확인용[개인, 자사, 부적합, 기타( )] ☐ 연구개발용 ☐ 제출용[거래처, 식약처, 법원, 기타( )] ☐ 이의신청용 ☐ 기타( )
성적서 전달			☐ 우편 ☐ 인편 ☐ 팩스 ☐ 메일 (e-mail: )
성적서 수량			☐ 국문 ( )부 ☐ 영문 ( )부
성적서 수령지			☐ 상동 ☐ 그 외:
참고사항
						위와 같이 시험·검사를 의뢰합니다.
						년 월 일
						의뢰인 (서명)
한국식품과학연구원장 귀하
안내사항	■ 구비서류 ▸사업자등록증 사본(최초 의뢰 또는 내용 변경 시) ▸통관예정보고서 접수필증(수입화장품 시험의뢰 시), 제품의 기준 및 시험방법(기능성화장품 시험의뢰 시) ■ 시험검사 수수료 완납 후 접수됩니다. ■ 시험검사 완료 후 잔여 시료는 반환하지 않습니다. ■ Raw Data 요청 시 검사수수료의 20% 비용이 청구됩니다. (단, 수입, 부적합은 제외)
수 수 료

FM-KQP07-03(5)