경기도 의왕시 봇들로 50 (포일동) T. 02)3470-8200 F. 02)3471-3492													고객지원팀장
식품 등			시험·검사 의뢰서										처리기간
													일
의뢰인	회 사 명								대 표 자
	주 소
	전 화						팩 스
	핸 드 폰						이 메 일(계산서용)
시료명 (제품명)
시험항목			☐ 규격적부 ☐ 일부항목				식품유형/재질
제조번호(Lot.)					제조일자					유통기한
시료정보			☐ 시제품 ☐ 소분제품 ☐ 표시사항 부착 완제품(기준규격: 부적합시 식약처 통보) ☐ 기타:
시료보관			☐ 상온 ☐ 냉장 ☐ 냉동			시료량
의뢰목적			☐ 자가품질위탁검사 ☐ 품목제조가공검사 ☐ 표시검사 ☐ 식품안전관리인증검사
			일반참고용	☐ 확인용[개인, 자사, 부적합, 기타( )] ☐ 연구개발용 ☐ 이의신청용 ☐ 제출용[거래처, 식약처, 법원, 기타( )] ☐ 기타( )
성적서 전달			☐ 우편 ☐ 인편 ☐ 팩스 ☐ 메일 (e-mail: )
성적서 수량			☐ 국문 ( )부 ☐ 영문 ( )부
성적서 수령지			☐ 상동 ☐ 그 외:
참고사항
								위와 같이 시험·검사를 의뢰합니다.
								년 월 일
								의뢰인 (서명)
한국식품과학연구원장 귀하
안내사항	■ 구비서류 ▸사업자등록증 사본(최초 의뢰 또는 내용 변경 시) ▸영업허가증 및 품목제조신고서(자가품질검사 의뢰 시) ■ 시험검사 수수료 완납 후 접수됩니다. ■ 시험검사 완료 후 잔여 시료는 반환하지 않습니다. ■ 인정범위 내에서라도 KOLAS 인정마크가 사용되지 않은 성적서는 KOLAS 인정과 관련이 없습니다. ■ Raw Data 요청 시 검사수수료의 20% 비용이 청구됩니다. (단, 수입, 부적합은 제외)
수 수 료

FM-KQP07-01(5)