경기도 의왕시 봇들로 50 (포일동) T. 02)3470-8200 F. 02)3471-3492													고객지원팀장
한약재			시험·검사 의뢰서										처리기간
													일
의뢰인	회 사 명							대 표 자
	주 소
	전 화				팩 스
	핸 드 폰				이 메 일(계산서용)
시료명
시험항목
제조번호				제조일자					유통기한
화물관리번호				원 산 지					관할세관명
수 거 량				실수요자					물품보관장소
의뢰목적			☐ 품질검사 (수입 / 국내) ☐ 제출용 ☐ 참고용 ☐ 기타:
성적서 전달			☐ 우편 ☐ 인편 ☐ 팩스 ☐ 메일 (e-mail: )
성적서 수량			☐ 국문 ( )부 ☐ 영문 ( )부
성적서 수령지			☐ 상동 ☐ 그 외:
참고사항
							위와 같이 시험·검사를 의뢰합니다.
							년 월 일
							의뢰인 (서명)
한국식품과학연구원장 귀하
안내사항	■ 구비서류 ▸사업자등록증 사본(최초 의뢰 또는 내용 변경 시) ■ 시험검사 수수료 완납 후 접수됩니다. ■ 시험검사 완료 후 잔여 시료는 반환하지 않습니다. ■ Raw Data 요청 시 검사수수료의 20% 비용이 청구됩니다. (단, 수입, 부적합은 제외)
수 수 료

FM-KQP07-04(4)