경기도 의왕시 봇들로 50 (포일동) T. 02)3470-8200 F. 02)3471-3492	팀 장
축산물	시험·검사 의뢰서	처리기간
일
의뢰인	회 사 명		대 표 자
주 소
전 화		팩 스
핸 드 폰		이 메 일 (세금계산서 발행용)
축산물 허가번호		품목제조번호
축산물 종류	☐ 원유 ☐ 식육가공품 ☐ 유가공품 ☐ 알가공품 ☐ 기타 ( )
시료명		완제품
Y / N
시험항목
제조번호		제조일자		유통기한
시료보관	☐ 상온 ☐ 냉장 ☐ 냉동	시료량
축산물종류	품목번호	포장재	포장단위	검사수량	총 중량 (kg/L)	검사수수료
단가	금액
의뢰목적	☐ 자가품질위탁검사 ☐ 제출용 ☐ 참고용 ☐ 기타:
성적서 수량	☐ 국문 ( )부 ☐ 영문 ( )부	성적서 전달	☐ 우편 ☐ 인편 ☐ 팩스
성적서 수령주소
참고사항
	위와 같이 시험·검사를 의뢰합니다.
	년 월 일
	의뢰인 (서명)
한국식품과학연구원장 귀하
안내사항	■ 구비서류 ▸사업자등록증 사본(최초 의뢰 또는 내용 변경 시) ▸영업허가증 및 품목제조신고서(자가품질검사 의뢰 시) ■ 시험검사 수수료 완납 후 접수됩니다. ■ 시험검사 완료 후 시료는 반환하지 않습니다.
수 수 료

FM-KQP07-02(5)