경기도 의왕시 봇들로 50 (포일동) T. 02)3470-8200 F. 02)3471-3492	고객지원팀장
식품 등	시험·검사 의뢰서	처리기간
일
의뢰인	회 사 명		대 표 자
주 소
전 화		팩 스
핸 드 폰		이 메 일(계산서용)
영업 허가번호		품목제조번호
시료명
시험항목	☐ 규격적부 ☐ 일부항목	식품유형/재질
제조번호		제조일자		유통기한
시료정보	☐ 시제품 ☐ 소분제품 ☐ 완제품(기준규격: 부적합시 식약처 통보) ☐ 기타:
시료보관	☐ 상온 ☐ 냉장 ☐ 냉동	시료량
의뢰목적	☐ 자가품질위탁검사 ☐ 품목제조가공검사 ☐ 표시검사 ☐ 식품안전관리인증검사 ☐ 제출용 ☐ 참고용 ☐ 기타:
성적서 전달	☐ 우편 ☐ 인편 ☐ 팩스 ☐ 메일 (e-mail: )
성적서 수량	☐ 국문 ( )부 ☐ 영문 ( )부
성적서 수령지	☐ 상동 ☐ 그 외:
참고사항
	위와 같이 시험·검사를 의뢰합니다.
	년 월 일
	의뢰인 (서명)
한국식품과학연구원장 귀하
안내사항	■ 구비서류 ▸사업자등록증 사본(최초 의뢰 또는 내용 변경 시) ▸영업허가증 및 품목제조신고서(자가품질검사 의뢰 시) ■ 시험검사 수수료 완납 후 접수됩니다. ■ 시험검사 완료 후 잔여 시료는 반환하지 않습니다. ■ 인정범위 내에서라도 KOLAS 인정마크가 사용되지 않은 성적서는 KOLAS 인정과 관련이 없습니다. ■ Raw Data 요청 시 검사수수료의 20% 비용이 청구됩니다. (단, 수입, 부적합은 제외)
수 수 료

FM-KQP07-01(4)